붙임1

2018 송파 마을결합형학교 민관학거번넌스 위원 신청서

성 명

연락처

직장

휴대폰

E-mail

은행계좌

은행명 : 계좌번호 :

(회의수당, 컨설팅수당 등 입금계좌)

소 개

사 항

1. 마을결합형학교 관련 주요 활동(저서, 논문, 참여단체 등)

2. 기타 참고 사항

붙임2

개인정보 제공 동의서

서울특별시강동송파교육지원청에서는 마을결합형학교 사업의 활성화를 위하여 민관학 거버넌스 위원을 모집하여 운영합니다.

거버넌스 위원활동과 관련하여 공공기관의 개인정보보호에 관한 법률 제3조의2 제1항에 따라 다음 사항을 고지하고 개인정보 제공 동의서를 받고자 하오니 협조하여 주시기 바랍니다.

□ 개인정보의 수집 목적

거버넌스 협의회 운영 및 컨설턴트 선택 정보 제공 및 수당 지급

□ 개인정보의 수집 항목

① 직장 ② 이메일 ③ 성명

④ 휴대폰 번호 ⑤ 계좌번호 ⑥ 소개사항

□ 개인정보의 보유 및 이용 기간

개인정보 제공 시부터 󰡐마을결합형학교 거버넌스󰡑활동 종료 시까지

□ 정보주체의 권리

상기한 개인정보 수집을 거부할 수 있습니다.

본인은󰡐마을결합형학교 거버넌스󰡑활동에 위 정보가 필요하다는 것을 인정하며, ‘마을결합형학교 거버넌스 위원󰡑으로 활동하면서, ‘공공기관의 개인정보 보호에 관한 법률’ 제10조의 규정에 따라 해당 정보를 서울특별시강동송파교육지원청에 제공하는 것에 동의합니다.

2018. .

성명 : (서명)

서울특별시강동송파교육지원청교육장 귀하